El Gobierno de Castilla-La Mancha sigue avanzando para garantizar la continuidad asistencial de las personas de acuerdo a un modelo sanitario basado en la coordinación y comunicación entre niveles asistenciales y en prestar a los ciudadanos unos cuidados comunitarios de excelencia.
El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha vuelve a incorporar los informes de enfermería al alta y de continuidad de cuidados en la historia clínica de sus pacientes
En esta línea, y lideradas por la Dirección General
de Cuidados y Calidad del SESCAM, en coordinación con las de Atención Primaria,
Hospitales y la de Asistencia Sanitaria, se han llevado a cabo las actuaciones
necesarias para volver a incorporar a la Historia Clínica Electrónica del
paciente el formulario del alta de enfermería y el consiguiente informe de
continuidad de cuidados al alta.
El Real Decreto
1093/2010 del 3 de Septiembre, aprobó el conjunto mínimo de datos de los
informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. En él se habla de la obligatoriedad
de elaborar un documento donde quede reflejado el proceso asistencial Enfermero
y lo denominó específicamente como “Informe de Cuidados de Enfermería”.
En este
documento se recoge la información necesaria al alta hospitalaria para la
planificación de cuidados en el ámbito extrahospitalario, acorde con el estado
de salud y las necesidades del paciente, persona cuidadora y/o familia.
Este informe,
que es imprescindible para garantizar la continuidad asistencial de los
pacientes, y mantener una comunicación y coordinación entre niveles
asistenciales, fue eliminado de la Historia Clínica del Servicio de Salud de
Castilla-La Mancha en el año 2012.
El grupo de
trabajo de enfermería para la normalización de formularios y protocolos de
Mambrino XXI, en colaboración estrecha con el Área de Tecnologías de Información
del SESCAM, ha trabajado para actualizar y poner en marcha el formulario de
alta de enfermería, basado en la última evidencia científica.
El informe de
continuidad de cuidados al alta hospitalaria de enfermería es un documento
importante de la actividad enfermera, donde se recoge información resumida y
estructurada acerca de las circunstancias en las que se ha desarrollado el
cuidado.
Entre otras
misiones, sirve de soporte documental a la continuidad de los cuidados en
aquellos pacientes que, una vez son dados de alta en los centros de Atención
Hospitalaria, precisan de cuidados por parte de la familia y/o profesionales de
Atención Primaria.
El informe de
alta de enfermería --basado en las necesidades de Virginia
Henderson--, indica si el
paciente requiere cuidados posteriores al alta hospitalaria y las
recomendaciones oportunas en las necesidades de alimentación, respiración, cuidados
de la piel, movilización, entre otras.
En este sentido,
y debido a las características de nuestra población muy envejecida, resultan
aún más importantes las recomendaciones
de este informe para evitar problemas relacionados con el riesgo social:
existencia de cuidador principal o no, situación familiar, edad, etc.
Además, y con el
fin de reforzar aún más la continuidad de cuidados, se ha articulado un
mecanismo que pone en funcionamiento un sistema automatizado que permite que
los pacientes dados de alta hospitalaria sean citados en la agenda de su
enfermera de Atención Primaria en 24 horas, facilitando así la comunicación
entre ambos equipos y el seguimiento de la evolución de los pacientes.
Este proceso se
venía realizando de forma manual y de manera dispar en las distintas Gerencias dependientes
del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, lo que provocaba parcelas de
inequidad en nuestra comunidad autónoma.
El trabajo
realizado ha permitido definir una operativa que hace posible que cuando el
paciente es dado de alta desde las áreas de hospitalización o desde las
Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se produce la citación de manera
automática en la agenda de Turriano de la enfermera de Atención Primaria que
tiene asignada en Tarjeta Sanitaria.
Una vez que la
cita se encuentra en la agenda de la enfermera, incorpora una nota asociada
donde el profesional podrá ver los códigos de hospital y servicio que ha
realizado el alta. Tendrá carácter de actividad no presencial y el profesional
revisará la historia clínica, consultando el visor clínico (informe de alta de
enfermería, medicina, y toda la información relativa al proceso pertinente).
Tras realizar la
valoración previa de la historia clínica, el profesional de enfermería
contactará con el paciente vía telefónica en 24 horas y una vez realizada la
entrevista correspondiente, y como responsable de garantizar la continuidad
asistencial, decidirá qué tipo de asistencia precisa, con qué profesional se le
debe citar, con qué prioridad se le darán las citas, informando correctamente
al paciente y a su familia y estableciendo un plan de seguimiento.
Con estos dos
proyectos, que sin duda contribuyen a mejorar la continuidad asistencial y de
cuidados de los pacientes, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha garantiza
la implantación de un plan de seguimiento al alta hospitalaria de pacientes con
necesidades de cuidados intermedios post-hospitalarios, que evitará recaídas y
contribuirá a la atención temprana de las descompensaciones, principalmente de
la población más envejecida y crónica y con más necesidades de cuidados.
Además, estas iniciativas se
alinean estrechamente con los esfuerzos que está haciendo la Consejería de
Sanidad para avanzar en la salud y potenciar la excelencia en Enfermería
coincidiendo precisamente con la campaña internacional “Nursing Now” puesta en
marcha por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de la
Enfermería para poner en valor el trabajo de los profesionales enfermeros.